Les dernières minutes de vol
L'avion est sous pilotage automatique. Il est dans les nuages au niveau de vol 350 (ce qui correspond à une altitude d'environ 35 000 pieds), il est entré dans la zone de convergence intertropicale où se trouve un système convectif de méso-échelle avec des cumulonimbus s'élevant jusqu'à 15 km. Les pilotes s'attendent à des turbulences : ils modifient légèrement la trajectoire vers la gauche et le personnel navigant commercial en est averti.
À 2 h 10 min 5 s (UTC), le pilotage et la manette de gaz automatiques se désengagent, probablement en raison de la présence de glace qui aurait bouché les sondes Pitot (la sonde du commandant givre pendant 29 s, celle du copilote pendant 57 s). Le copilote en fonction (à droite) reprend les commandes et le manche en main.
À 2 h 10 min 10 s (UTC), l'alarme de décrochage « Stall stall stall » se déclenche. À 2 h 10 min 11 s (UTC), le PNF (copilote) manifeste son incompréhension « Qu'est-ce que c'est que ça ? ». À 2 h 10 min 14 s (UTC), le PF indique : « On n'a pas une bonne annonce… de vitesse » alors que l'alarme de décrochage « Stall, stall, stall » retentit une seconde fois.
Le vol est turbulent, et les actions sur le manche sont relativement importantes notamment vers l'arrière (action à cabrer). L'alarme de décrochage se déclenche. L'appareil prend de l'altitude et atteint 37 924 pieds. Le copilote PNF indique qu'il faut « redescendre ». Le pilote en fonction exerce quelques actions à piquer (en poussant sur le manche) ce qui ralentit la montée, mais pas suffisamment pour l'arrêter complètement ni a fortiori pour redescendre. La vitesse diminuant avec la prise d'altitude (transfert d'énergie), l'incidence de l'avion augmente pour maintenir la portance.
Interactions entre les pilotes et la machine
À 2 h 10 min 51 s, l'alarme de décrochage se déclenche à nouveau (elle retentit à 74 reprises jusqu'au crash). L'avion décroche et perd de l'altitude de manière importante mais les pilotes ne comprennent pas ce qui se passe. Le pilote PF continue de tirer sur le manche, ce qui maintient l'appareil en situation de décrochage. À 2 h 11 min 32 s, le PF annonce « je n’ai plus le contrôle de l’avion là. J’ai plus du tout le contrôle de l’avion ». L'autre copilote (PNF) annonce qu'il prend les commandes. En fait le PNF n'a quasiment pas agi sur les commandes et le PF continue de manœuvrer l'avion. Celui-ci tire sur le manche, ce qui maintient la situation de décrochage.
À 2 h 11 min 43 s, le commandant de bord revient dans le cockpit et dit « Eh qu’est-ce que vous (faites) ? ». L'incidence atteint 40 ° et la perte d'altitude s’accélère (vitesse verticale de −10 000 pieds/minute), soit 3 km/min, soit environ 180 km/h). L'incidence mesurée est tellement importante que les vitesses indiquées deviennent trop faibles (en dehors du domaine de vol de l'avion) et donc invalides pour le système. Cela arrête l'alarme de décrochage. À 2 h 12 min 13 s, le copilote de gauche demande au commandant de bord « Qu’est-ce que tu en penses ? Qu’est-ce que tu en penses ? Qu’est-ce qu’il faut faire ? ». Le commandant de bord répond : « Là, je sais pas là, ça descend ». Lorsque les pilotes arrêtaient de tirer sur le manche la vitesse mesurée augmentait, ce qui la rendait valide et donc cela provoquait à nouveau l'alarme de décrochage. Cela ne les encourageait probablement pas à pousser sur le manche. Le décrochage continuait et l'équipage s'apercevait de la perte d'altitude. Les conversations montrent que les pilotes n'envisageaient pas qu'ils pussent être en décrochage, et n'entreprirent rien pour en sortir : contrairement à la consigne (assiette 5 degrés, plein gaz), il eût fallu pousser franchement sur le manche.
Vers 2 h 13 min 40 s, le copilote commença à pousser sur le manche, alors que l'avion avait atteint 9 000 pieds. Le copilote de droite dit « Mais je suis à fond à cabrer depuis tout à l’heure ». Le commandant de bord répondit : « Non non non, ne remonte pas », le copilote de gauche dit « Alors descends… Alors donne-moi les commandes… À moi les commandes ». Le copilote de droite répondit : « Vas-y tu as les commandes on est en TOGA (Takeoff/Go-Around) toujours, hein ».
À 2 h 14 min 5 s, le commandant de bord dit : « Attention tu cabres là ». Le copilote de gauche « Je cabre ? ». Le copilote de droite : « Ben il faudrait on est à quatre mille pieds ». À 2 h 14 min 17 s, les alarmes « Sink rate » (taux de descente !) et « Pull up » (tirez !) se déclenchent, indiquant que la surface de l'océan se rapproche trop rapidement. L'altitude indiquée était 2 140 pieds. Le commandant de bord : « Allez tire ». Le copilote de gauche « Allez on tire, on tire, on tire, on tire ». À 2 h 14 min 26 s, le manche à gauche était positionné à piquer et à droite. Le manche à droite était positionné en butée à cabrer et autour du neutre en latéral. Le commandant de bord dit : « (Dix) degrés d’assiette ».
L'impact
Trois minutes et trente secondes après le début du décrochage, l'appareil heurte la surface de l'eau avec une vitesse sol (horizontale) de 107 nœuds (195 km/h), une vitesse verticale de -10 912 pieds/minute (220 km/h). Ce qui fait une vitesse vraie de 294 km/h. L'assiette était de 16,2° à cabrer, le roulis était de 5,3° à gauche et le cap magnétique était de 270°. Durant cette chute, l'avion avait effectué un virage sur la droite de plus de 180°. Les enregistrements s’arrêtèrent à 2 h 14 min 28 s.
L'appareil se fragmente aussitôt de manière importante. Il n'y a pas de signe d'incendie. Les débris les plus denses coulent le plus rapidement et atteignent en premier une plaine abyssale située sur le flanc est de la dorsale médio-atlantique, à une profondeur de 3 900 mètres, à un endroit où le fond océanique est plat et constitué de sédiments argileux. Les autres débris moins denses se répartirent sur un alignement de plusieurs centaines de mètres en direction de l'ouest-sud-ouest. Un morceau de fuselage de 7 mètres avec des hublots coule 2,5 km plus loin.
Notes d'information du BEA, publiées après la récupération des enregistreurs de vol
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Le siège du BEA à l'aéroport du Bourget.
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La profondeur du site du crash océan.
Le 27 mai 2011, le BEA publia une note d'information fournissant les premiers éléments factuels sur le déroulement des évènements à la suite d'une analyse préliminaire des données des enregistreurs de vol.
Les faits se produisirent quelques minutes après la passation de fonction entre le commandant de bord, qui a assuré le décollage de l'appareil et le premier segment de vol en compagnie d'un des deux copilotes, et le second copilote. Le poste de pilotage était donc occupé par les deux copilotes, tandis que le commandant de bord était allé prendre du repos sur une couchette, comme il est d'usage, dans la perspective d'assurer le dernier segment de vol et l'atterrissage. L'évènement initial concernait la perte des indications de la vitesse de l'appareil par rapport à l'air environnant (sondes Pitot). Cette valeur conditionne la performance de vol de l'avion, et il est difficile de lui substituer une autre mesure de vitesse, telle celle fournie par l'équipement GPS, en raison de la différence importante entre les deux valeurs qui peut résulter de l'action du vent ou des courants-jets. Cette anomalie de mesure semble avoir été détectée par le système de gestion de vol. En tout cas le désengagement du pilote automatique et de l'auto-manette a été mémorisé par les enregistreurs de vol, avec pour conséquence un passage en pilotage manuel.
Faute de disposer des informations de vitesse indispensables pour assurer certains calculs, le système de gestion de vol est passé de la loi dite « Normale » à la loi dite « Alternate 2 », qui n'assure qu'un degré restreint de protection de l'avion par rapport aux évolutions demandées par le pilote ou aux modifications de l'attitude de l'appareil provoquées par des perturbations extérieures.
Quelques secondes après ce passage en pilotage manuel, et l'annonce faite par le pilote qu'il prenait le contrôle de l'appareil, une action à cabrer a été mémorisée par les enregistreurs de vol. À la suite de cette commande, l’avion est monté jusqu’à 38 000 pieds, avec une assiette finale conséquente, de l'ordre de 16 degrés. L’alarme de décrochage s’était déclenchée et l’avion a effectivement décroché. Les commandes du pilote qui ont suivi ont été majoritairement à cabrer, et le plan horizontal réglable (PHR) a réagi à ces commandes en passant en une minute environ d'une position initiale à 3 degrés à cabrer à une position 13 degrés à cabrer, qui n'a quasiment plus varié jusqu'à l'impact. Cette position du PHR était de nature à contribuer au maintien de la situation de décrochage de l'avion.
Il est à noter cependant une tentative d'un pilote de faire piquer l'avion à 2 h 12 min 17 s : « L'un des pilotes poussa le mini-manche, ce qui réduisit l'incidence de l'avion. Les indications de vitesse repassèrent au-dessus de 60 nœuds (110 km/h), l'alarme de décrochage se réenclencha. Les pilotes ne persistèrent pas ». Voir ce dossier (résumé de la note du BEA, graphiques) et les commentaires, qui se proposent d'expliquer l'attitude apparemment irrationnelle des pilotes, l'alarme de décrochage retentissant alors que la situation s'améliorait, et s'interrompant à cause d'une trop forte incidence.
La chute fut très rapide, n'ayant duré que 3 minutes 30, pendant lesquelles l’avion était resté en situation de décrochage (l’incidence enregistrée durant cette période est toujours restée supérieure à 35 degrés). Les moteurs fonctionnaient normalement et ont toujours répondu aux commandes de l’équipage.
Le commandant de bord, rappelé par le copilote qui avait pris sa place peu avant le début de la séquence, était revenu en poste environ une minute après les premiers symptômes, se plaça sur le siège de derrière mais restait passif. C'est donc l'équipage au complet qui était présent dans le poste de pilotage pendant la phase de décrochage de l'appareil. Les dernières valeurs mémorisées par les enregistreurs de vol sont une assiette de 16,2 degrés à cabrer, un roulis de 5,3 degrés à gauche, une vitesse horizontale de 107 nœuds (198 km/h) et une vitesse verticale de -10 912 pied/min (-3 226 m/min, soit : 193 km/h).
Les raisons pour lesquelles l'équipage a perdu le contrôle de l'avion ne sont pas claires. Les données qui ont été rendues publiques ne permettent pas de comprendre quels sont les éléments qui ont motivé une commande initiale à cabrer par le pilote, commande qui a provoqué une augmentation de l'altitude de l'avion au détriment de sa vitesse, ainsi qu'une augmentation de l'incidence qui a entraîné, et maintenu, le décrochage.
Les commandes ultérieures à cabrer sont également inexpliquées à ce jour dans la mesure où la procédure à appliquer pour sortir d'une situation de décrochage comporte généralement une action à piquer (faire descendre le nez de l'appareil) plutôt qu'à cabrer.
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Un modèle du tube de Pitot.
Troisième rapport du BEA
Un troisième rapport du BEA est rendu public le 29 juillet 2011. Selon ce rapport, des nouveaux faits ont été établis, en plus de ceux mentionnés ci-dessus, notamment41 :
· les copilotes n’avaient pas reçu d’entraînement, à haute altitude, à la procédure « IAS douteuse » et au pilotage manuel ;
· bien qu’ayant identifié et annoncé la perte des indications de vitesse, aucun des deux copilotes n’a appelé la procédure « IAS douteuse »;
· en moins d’une minute après le désengagement du pilote automatique, l’avion est sorti de son domaine de vol à la suite d’actions de pilotage manuel majoritairement à cabrer ;
· aucune annonce standard concernant les écarts d’assiette et de vitesse verticale n’a été faite ;
· bien que l'altitude maximale eût été une préoccupation permanente avant la déconnexion du pilote automatique, aucun des deux copilotes n’y fit référence quand l'avion a atteint cette limite à la suite des actions manuelles du pilote ;
· l’approche du décrochage a été caractérisée par l’activation de l’alarme puis l’apparition de vibrations caractéristiques au niveau des ailes (buffet) ;
· aucun des pilotes ne fit référence à l’alarme de décrochage et aucun n’avait formellement identifié la situation de décrochage ;
· plusieurs actions à piquer provoquèrent une diminution de l’assiette et de l’incidence dont les valeurs redevenaient alors valides, de telle sorte qu’une action franche à piquer se traduisait par la réactivation de l’alarme de décrochage. Il semble que les pilotes réagissent alors par une action à cabrer, dont les conséquences étaient une augmentation de l’incidence, une diminution des vitesses mesurées en-dehors du domaine de vol (et donc non gérées par le système) et par conséquent l’arrêt de l’alarme de décrochage ;
· aucun des deux copilotes n’avait formellement identifié la situation de décrochage dans laquelle se trouvait l’avion, ni à travers l’alarme sonore, ni par la reconnaissance du buffet, ni par l’interprétation des valeurs élevées de vitesse verticale et de l’assiette ;
· malgré plusieurs références à l’altitude, qui diminuait, aucun des trois membres d’équipage n’avait semblé en mesure de déterminer à quelles informations se fier : les valeurs d’assiette, de roulis et de poussée pouvaient leur paraître incohérentes avec les valeurs de vitesse verticale et d’altitude.
Rapport final du BEA
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Un des deux mini-manches latéraux qui équipent le poste de pilotage des Airbus.
Le 5 juillet 2012, le BEA a publié son rapport final sur l'accident. Ce document confirme les conclusions des rapports préliminaires et présente des détails supplémentaires ainsi que des recommandations relatives à l'amélioration de la sécurité.
Selon ce rapport, l'accident résulte de la succession d’événements suivants :
· incompatibilité temporaire entre les mesures de vitesse de l'avion par rapport à l'air, vraisemblablement à la suite de l'obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace. La principale conséquence de cet événement a été la déconnexion du pilote automatique ainsi que la sélection d'une loi de gestion de vol dégradée ;
· actions inappropriées du PF (pilote aux commandes) sur les commandes, qui ont provoqué la sortie de l'appareil de son domaine de vol ;
· absence de réaction appropriée de l'équipage à la perte des informations de vitesse indiquée en dépit de l'existence d'une procédure censée être appliquée dans ce cas ;
· identification tardive par le PNF (pilote non aux commandes) de l'altération de la trajectoire résultant des commandes du PF et mauvaise évaluation de l'amplitude de ces commandes ;
· absence d'identification de l'approche du décrochage et absence de réaction appropriée lors de l'amorce du décrochage, provoquant à terme la sortie de l'avion de son domaine de vol ;
· absence persistante d'identification par l'équipage d'une situation de décrochage établi, avec pour conséquence l'absence d'actions appropriées sur les commandes pour reprendre le contrôle de l'appareil.
Ces événements peuvent trouver leur explication dans une combinaison des facteurs suivants :
1) Les critères de réaction des différents membres de l'équipage qui n'ont pas permis :
· d'appliquer à l’événement de perte de la vitesse indiquée la procédure appropriée afin de gérer correctement cet incident,
· de prendre correctement en compte le fait qu'un givrage des sondes Pitot pouvait se produire, et d'anticiper ses conséquences,
· de réagir de manière appropriée à la situation connue sous le nom « vol avec IAS douteuse » (vol avec vitesse indiquée discutable), faute d'avoir reçu une formation adaptée à cette situation ;
2) Un partage des tâches qui a été rendu inefficace par :
· l'incompréhension de la situation lorsque la déconnexion du pilote automatique a eu lieu,
· la mauvaise gestion de l'effet de surprise, qui a généré une forte charge émotionnelle pour les deux copilotes,
· l'absence d'un affichage dans le cockpit qui permette d'identifier clairement les incohérences des mesures de vitesse fournies par les sondes ;
3) Une absence de réaction à l'alarme de décrochage, qui peut avoir été induite par :
· une mauvaise compréhension des signaux sonores, imputable à un manque de sensibilisation, lors des formations, aux phénomènes de décrochage, aux alarmes de décrochage et aux vibrations de type « buffet »,
· l'apparition en tout début d’événement d'avertissements transitoires qui pouvaient être considérés comme parasites,
· l'absence de toute information visuelle permettant de confirmer l'approche du décrochage une fois les indications de vitesses perdues,
· la confusion possible avec une situation de survitesse qui aurait également pu être la source de vibrations de type « buffet »,
· des indications du système de gestion de vol qui pouvaient conduire l'équipage à penser que ses actions sur les commandes étaient appropriées, alors même qu'elles ne l'étaient pas,
· la difficulté à reconnaître et comprendre les implications d'une reconfiguration en loi dégradée, caractérisée par l'absence de protection contre les valeurs d'incidence excessives.
Le Point et Le Figaro
Dans des articles parus en mars 2013, l'état de fatigue des pilotes est mis en cause par la presse nationale française. Il s'avère que l'un des pilotes s'est rendu à Rio en compagnie de sa femme. Le commandant de bord, quant à lui, en instance de divorce, est accompagné de sa nouvelle compagne. Les articles en concluent que l'équipage s'est rendu à Rio « dans un esprit plus festif que professionnel ».
Les éléments pour soutenir cette thèse :
· enregistrement du cockpit : commandant de bord à 1 h 4 min 19 s « Cette nuit, j'ai pas assez dormi. Une heure, c'était pas assez tout à l'heure ».
· enquête BEA : « pendant les 23 premières minutes d'enregistrement, le silence domine au sein de l'équipage avec les communications radio du contrôle de Recife en arrière-plan, l'attention est relâchée au point d'écouter de la musique ».
· emploi du temps de repos pour gérer le décalage horaire : le matin du vol, l'équipage s'est encore offert une sortie en hélicoptère dans la baie de Rio.
· temoin cité : « Selon le pilote de l'hélicoptère, que j'ai interrogé sur place, l'équipe montre déjà des signes d'épuisement. »
Gliding International
Dans un article écrit en janvier 2012 dans le magazine néo-zélandais consacré au vol à voile Gliding International, Graeme Porter se livre à une critique acerbe concernant la formation et la qualité des pilotes de cet appareil. En effet il dit « So whatever was going here – where a cockpit full of supposedly professional aircrew were demonstrably incapable of doing what instructors teach ab initio students to do viz., recover from a stall by relaxing back pressure and lowering the nose – is nothing new » (traduction française : « Quelle que soit la situation — alors que la cabine de pilotage était occupée par un équipage supposé compétent qui s'est en fait avéré incapable d'effectuer ce que les instructeurs enseignent aux élèves pilotes débutants, à savoir récupérer d'un décrochage en relâchant la pression arrière et en baissant le nez — il n'y a rien de nouveau ». L'auteur fait ensuite remarquer que les sauvetages in extremis de vols commerciaux ont souvent été effectués par des pilotes qui étaient eux-mêmes pilotes de planeur comme dans le cas du célèbre amerrissage sur l'Hudson par Chesley Sullenberger.
Sullenberger
Dans un article en juillet 2011 dans le magazine américain Aviation Week, Chesley Sullenberger, expert en sécurité aérienne et enquêteur sur des accidents, a dit que l'incident était un « accident à prendre comme repère ».
« Nous devons l'analyser à partir d'une approche systémique, dans un système technologie/homme qui doit coopérer, ce qui implique la conception des avions ainsi que la certification, la formation et les facteurs humains. Si on regarde les facteurs humains seulement, on élimine donc la moitié ou les deux tiers de la défaillance totale du système… »
Sullenberger a suggéré que les pilotes auraient été en mesure de mieux gérer les troubles de ce type s'ils avaient eu à la disposition une indication de l'angle d'incidence de l'aile.
« Nous devons déduire indirectement l'incidence par la vitesse. Cela rend l'identification du décrochage et la procédure de sortie beaucoup plus difficile. Cela fait plus d'un demi-siècle que l'on a la possibilité d'afficher l'angle d'incidence (dans les cockpits de la plupart des avions à réaction), qui est l'un des paramètres les plus critiques, mais on a choisi de ne pas le faire. »
De fait, dans son rapport final (sect. 4.2.2 - page 211), le BEA recommande que l'EASA et la Federal Aviation Administration (FAA) évaluent la pertinence d'exiger la présence d'un indicateur d'incidence directement accessible aux pilotes à bord des avions.
Dans un reportage télévisé par CBS News en juillet 2012, Sullenberger suggère que la conception du cockpit de l'Airbus ait pu jouer un rôle important dans l'accident. En effet, les commandes de vol n'étant pas liées entre les deux sièges pilotes, le pilote du siège de gauche ne savait pas que le pilote en place de droite tenait le manche en arrière durant toute la descente.
Passagers et personnel navigant
228 personnes étaient à bord du vol AF447, dont 216 passagers, 3 pilotes et 9 autres membres d’équipage. Parmi les passagers il y avait un nourrisson, 7 enfants (mineurs de moins de 12 ans), 82 femmes et 126 hommes.
Identification des victimes
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Les corps retrouvés dans l'océan sont transférés à la morgue pour autopsie et identification.
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Plan des sièges du vol Air France 447 avec indication des corps retrouvés (44/51 personnes) pendant les recherches de 2009.
Depuis le 1er juin 2009, l'Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale est chargé des prélèvements ADN sur les familles de disparus, du recueil des données dentaires ou éventuelles prothèses des disparus. Le 6 juin 2009, l'armée brésilienne annonça avoir repêché des corps (deux corps de sexe masculin) et des débris dont un billet du vol trouvé dans une mallette et un siège bleu appartenant au vol AF447.
La France a nommé un ambassadeur chargé des relations avec les familles des passagers du vol AF447, Pierre-Jean Vandoorne, qui a pour mission d'assister les familles des 228 passagers « notamment en facilitant leurs relations avec les administrations et avec Air France, il est également chargé de veiller à la bonne coopération entre les services français et les autorités étrangères concernées par cette catastrophe ».
L'identification des victimes s'effectue grâce à une cellule d'investigation divisée elle-même en deux parties : ante mortem et post mortem65. L'équipe ante mortem est chargée de recueillir auprès des familles le plus de renseignements possibles permettant l'identification des corps, tandis que le groupe post mortem travaille directement sur les corps. Les familles ont accepté de se soumettre à des tests ADN, mais cette technique constitue un dernier recours si les corps sont trop abîmés après plusieurs jours en mer. Le 24 juin, le corps du commandant de bord Marc Dubois et celui d'un steward sont identifiés. En février 2012, près de trois ans après l'accident, ont également été identifiés le corps du copilote Pierre Cédric Bonin et celui de son épouse Isabelle, et leurs funérailles eurent lieu au Cap Ferret le 11 février 2012.
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